Тромбоеластографія в діагностиці коагулопатій при COVID-19

Діагностика вірусу SARS-CoV-2 в Україні обмежується нині трьома основними методами: ПЛР зі зворотною транскрипцією, тестами на антитіла до вірусу та традиційним рентгенологічним дослідженням. Водночас, мало кому відомо, що для виявлення вірусу в організмі можна застосовувати ще одну ефективну методику — тромбоеластографію (ТЕГ). Як саме ТЕГ може допомогти діагностувати COVID-19 та у чому полягає суть методу — далі в матеріалі.

Як відомо, вірус SARS-CoV-2 розноситься кровотоком і локалізується у життєво важливих органах. Переважно в легенях, серці та шлунково-кишковому тракті, клітини яких містять ангіотензин — фермент другого типу, який водночас є рецептором для вірусу.

Перебіг інфекції в легенях має вирішальне значення для пацієнта, адже ураження альвеол спричиняє запальну реакцію. Ця реакція супроводжується вивільненням значної кількості прозапальних цитокінів, включаючи інтерлейкіни 1 і 6, які є чинником некрозу пухлини альфа й інтерферону гамма — чинника росту колоній гранулоцитів. Запальна реакція також супроводжується активацією та накопиченням мононуклеарних клітин і нейтрофілів, що збільшує площу пошкодження. Ці накопичення концентруються в тому числі на ендотеліальних клітинах дрібних кровоносних судин легенів, через що вони втрачають свої антикоагулянтні властивості. За результатами аутопсійних досліджень, процес активації мононуклеарних клітин і нейтрофілів також посилює апоптоз ендотеліальних і мононуклеарних клітин. 

Протромботичні чинники коагулопатії в легенях

Порушення згортання крові у дрібних кровоносних судинах легень спричиняє низка чинників. Зокрема, прозапальні цитокіни, які індукують експресію тканинного фактора на мононуклеарних клітинах крові й ендотелію.

До переліку основних протомботичних чинників коагулопатії в легенях також можна зарахувати:

  • нейтрофільні позаклітинні пастки (НПЛ), які активують фактори контакту;
  • поліфосфати з мікроорганізмів, які мають здатність активувати тромбоцити, огрядні клітини і 12-й фактор;
  • компоненти системи комплементу і молекулярні фрагменти, асоційовані з пошкодженнями.

Тромбоеластографія: суть методики

Тромбоеластографія як метод інтегральної оцінки системи гемостазу широко застосовується сьогодні в хірургії та анестезіології. Суть методу полягає в графічній реєстрації процесів згортання і фібринолізу в крові. Тромбоеластограма показує динаміку процесів зміни в’язкості і пружності згустку, що формується. ТЕГ — оперативний спосіб визначити зміни, які можуть бути індикатором наявності вірусу в організмі пацієнта. Метод дає змогу отримати результат протягом 40 хвилин.

Виявлення тромботичних уражень легень за допомогою ТЕГ дає змогу оцінити динаміку коагулопатії при COVID-19 і тим самим посилити загальні терапевтичні заходи. Відхилення в системі гемостазу в пацієнтів із важким перебігом коронавірусного захворювання свідчать про активацію системи згортання крові. Картина дуже схожа на синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ), втім є низка відмінностей, про які важливо знати.

Як відрізнити ДВЗ-синдром під час сепсису від порушення гемостазу за Covid-19

  
Пацієнти з ДВЗ, асоційованим з сепсисом, мають сильніше виражену тромбоцитопенію і гіпофібриногенемію, а підвищення рівня D-димеру у них нижче, ніж у пацієнтів з COVID-19.

Пацієнти з COVID-19, які мають показники, схожі з гострою формою ДВЗ-синдрому, практично не мають геморагічних ускладнень, які часто виникають за інших форм гострого ДВЗ-синдрому.

Тромбоеластографія може виявити схожість COVID-19 і гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу (ГЛГ), для якого типові гіперферитинемія і підвищена активність лактатдегідрогенази (ЛДГ) в сироватці. Клінічний перебіг ГЛГ схожий на COVID-19 і так само залежить від «цитокінового шторму», включаючи характерну картину ураження легень за типом матового скла.

У кожного другого пацієнта з COVID-19 у відділеннях інтенсивної терапії з пізньою стадією венозної тромбоемболії концентрація D-димеру була меншою за 2 600 нг/мл, а на 30 хвилині тромбоеластографічного дослідження було виявлено цілковиту відсутність лізису тромби. У жодного з пацієнтів, які не відповідали обом лабораторним критеріям, венозна тромбоемболія не розвинулася. Це вказує на ефективність тромбоеластографії для оцінки ризиків венозної тромбоемболії.

До національних та міжнародних клінічних рекомендацій діагностичних інструментів для виявлення COVID-19 глобальні дослідження гемостазу (тромбоеластографія) поки що не включено. Однак аналіз низки клінічних випадків свідчить про високу точність ТЕГ у контексті оцінки гіперкоагуляційного потенціалу крові пацієнта в порівнянні з нормальними значеннями клотінгових тестів. Це має важливе значення за умови одночасного застосування антиагрегантів і антикоагулянтів. Разом з традиційними методами діагностики, аналізом літератури та власним клінічним досвідом лікаря тромбоеластографічне дослідження може стати частиною системного підходу до терапії COVID-19.