НСЗУ надала роз'яснення щодо правил обліку та кодування надання медичних послуг за декількома пакетами

Національна служба здоров’я України (НСЗУ) надає роз’яснення щодо правил обліку та кодування надання медичних послуг за пакетами «Стаціонарна паліативна медична допомога дорослим і дітям» та «Мобільна паліативна медична допомога дорослим і дітям».

Повідомляємо, що відповідно до Порядку реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2025 р., затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 24.12.2024 р. № 1503 (далі — Порядок), тариф на медичні послуги із стаціонарної паліативної медичної допомоги дорослим і дітям, що передбачені специфікаціями, визначається як ставка на пролікований випадок, яка становить 8735 грн за надання паліативної медичної допомоги дорослим і дітям.

До ставки на пролікований випадок застосовуються коригувальні коефіцієнти відповідно до коду послуги за умови дотримання всіх визначених критеріїв за кожною наданою послугою.

Тариф на медичні послуги з мобільної паліативної медичної допомоги дорослим і дітям, що передбачені специфікаціями, визначається як капітаційна ставка на рік, яка становить 69 326,04 грн.

До базової капітаційної ставки застосовуються коригувальні коефіцієнти відповідно до коду послуги за умови дотримання всіх визначених критеріїв за кожною наданою послугою.

Щодо критеріїв визначення окремих послуг з надання паліативної допомоги за пакетами за напрямом «Паліативна допомога»

У межах пакета «Стаціонарна паліативна медична допомога дорослим і дітям» визначено такі послуги та критерії віднесення до них, зокрема:

РІ1 — Надання паліативної допомоги дорослим. Дотримання усіх критеріїв:

наявність діагнозів та станів, наведених у додатку 2 Наказу МОЗ від 4 листопада 2024 р. № 1853 «Про затвердження Змін до Порядку надання паліативної допомоги»;
вік пацієнта: 18 років та старше;
шкала РР8 30% та менше.

РІ2 — Надання паліативної допомоги дітям:

наявність діагнозів та станів, наведених у додатку 3 Наказу МОЗ від 04.06.2020 р. № 1308 «Про удосконалення організації надання паліативної допомоги в Україні»;
вік пацієнта: до 18 років.

РІЗа — Надання паліативної допомоги дітям та дорослим, яка залежить від механізмів та пристроїв, які підтримують життєдіяльність органів або систем:

наявність діагнозів та станів, наведених у додатку 2 Наказу МОЗ від 4 листопада 2024 р. № 1853 «Про затвердження Змін до Порядку надання паліативної допомоги» або у додатку 3 Наказу МОЗ від 04.06.2020 р. № 1308 «Про удосконалення організації надання паліативної допомоги в Україні» та
щонайменше один діагноз з переліку (299.1,299.4, 299.8, І40.3), або
шкала РР8 <20%, або
щонайменше один діагноз з переліку (Т90.5, Т91.3, Т91.4, Т91.5) за умови надання допомоги в закладі, який НЕ включено в клінічний маршрут (перелік закладів, наданий МОЗ).

РІЗb — Надання паліативної допомоги з тяжкими післятравматичними станами. Наявність усіх критеріїв:

щонайменше один діагноз з переліку (Т90.5, Т91.3, Т91.4, Т91.5);
шкала РР8 <30%;
надання допомоги в закладі, який включено в клінічний маршрут (перелік закладів, наданий МОЗ).

РІ4 — Надання паліативної допомоги пацієнтам похилого віку, які її потребують. Наявність усіх критеріїв:

вік пацієнта: старше 65 років;
наявність діагнозів та станів, наведених у додатку 2 Наказу МОЗ від 4 листопада 2024 р. № 1853 «Про затвердження Змін до Порядку надання паліативної допомоги»;
індекс Бартел <25 балів:
оцінка за шкалою коморбідності від 1,9 до 7,3 бала.

РІ5 — Надання паліативної допомоги пацієнтам похилого віку, які її потребують. Наявність усіх критеріїв:

вік пацієнта: старше 65 років:
наявність діагнозів та станів, наведених у додатку 2 Наказу МОЗ від 4 листопада 2024 р. № 1853 «Про затвердження Змін до Порядку надання паліативної допомоги»;
індекс Бартел <25 балів;
оцінка за шкалою коморбідності 7,4 бала та більше.

РI6 — Надання паліативної допомоги пацієнтам похилого віку, які її потребують. Наявність усіх критеріїв:

вік пацієнта: старше за 65 років;
діагнози Р00–Р04;
шкала ММ8Е <11 балів.

У межах пакета «Мобільна паліативна медична допомога дорослим і дітям» визначено такі послуги та критерії віднесення до них, зокрема:

РАI — Надання паліативної допомоги дорослим. Наявність усіх критеріїв:

вік пацієнта: 18 років та старше;
наявність діагнозів та станів, наведених у додатку 2 Наказу МОЗ від 4 листопада 2024 р. № 1853 «Про затвердження Змін до Порядку надання паліативної допомоги»;
шкала РР8 30% та менше.

РА2 — Надання паліативної допомоги дітям. Наявність усіх критеріїв:

вік пацієнта: до 18 років;
наявність діагнозів та станів, наведених у додатку 3 Наказу МОЗ від 04.06.2020 р. № 1308 «Про удосконалення організації надання паліативної допомоги в Україні».

РА3 — Надання паліативної допомоги дітям та дорослим, які залежать від механізмів та пристроїв, які підтримують життєдіяльність органів або систем, та вкрай тяжким пацієнтам:

наявність діагнозів та станів, наведених у додатку 2 Наказу МОЗ від 4 листопада 2024 р. № 1853 «Про затвердження Змін до Порядку надання паліативної допомоги» або в додатку 3 Наказу МОЗ від 04.06.2020 р. № 1308 «Про удосконалення організації надання паліативної допомоги в Україні» та
щонайменше один діагноз з переліку (299.1, 299.4, 299.8, Р40.3) або шкала РР8 <20%;
щонайменше один діагноз з переліку (Т90.5, Т91.3, Т91.4, Т91.5) та шкала РР8 <30%.

РА4 — Надання паліативної допомоги пацієнтам похилого віку, які її потребують. Наявність усіх критеріїв:

вік пацієнта: старше 65 років;
наявність діагнозів та станів, наведених у додатку 2 Наказу МОЗ від 4 листопада 2024 р. № 1853 «Про затвердження Змін до Порядку надання паліативної допомоги»;
індекс Бартел <25 балів;
оцінка за шкалою коморбідності від 1,9 до 7,3 бала.

РА5 — Надання паліативної допомоги пацієнтам похилого віку, які її потребують. Наявність усіх критеріїв:

вік пацієнта: старше 65 років;
наявність діагнозів та станів, наведених у додатку 2 Наказу МОЗ від 4 листопада 2024 р. № 1853 «Про затвердження Змін до Порядку надання паліативної допомоги»;
індекс Бартел <25 балів;
оцінка за шкалою коморбідності 7,4 бала та більше.

РA6 — надання паліативної допомоги пацієнтам похилого віку, які її потребують. Наявність усіх критеріїв:

вік пацієнта: старше 65 років;
діагнози Р00–Р04;
шкала ММ8Е <11 балів.

Щодо обліку діагнозів та оцінювання пацієнтів за шкалами в електронній системі охорони здоров’я (ЕСОЗ) за напрямом «Паліативна допомога»

Пояснюємо алгоритм обліку надання медичної допомоги пацієнтам, які потребують паліативної допомоги.

1. Правила кодування основного та додаткових діагнозів.
У додатку І наведено коди діагнозів та станів, які є критеріями віднесення пацієнта з певним діагнозом до категорії пацієнтів, які потребують паліативної допомоги. Зазначаємо, що відповідно до Порядку надання паліативної допомоги (Наказ від 4 листопада 2024 р. № 1853 «Про затвердження Змін до Порядку надання паліативної допомоги») (далі — Порядок надання паліативної допомоги) для кожного діагнозу визначено свої функціональні клінічні ознаки та показники. Для потрапляння пролікованого випадку в будь-яку послугу паліативної допомоги повинен бути закодований діагноз захворювання (додаток 7, табл. І), який може бути як основним, так і додатковим, а також ознаки та показники (додаток 1, табл. 3), які належать до відповідного діагнозу додатка 2 Порядку надання паліативної допомоги і які також можуть бути як основним, так і додатковими діагнозами. Окремо в додатку 1, табл. 2 надано діагнози, які розшифровують пункт 12 таблиці 1 додатка 1 і які стосуються як дорослих, так і дітей.

Правила обліку наданої допомоги та кодування основного та додаткового діагнозів залишаються незмінними. Наголошуємо на необхідності дотримання стандартів кодування основного та додаткових діагнозів. Зокрема, у стандарті 0002 Австралійських стандартів кодування сказано: «Для потреб кодування супутні діагнози слід розглядати як стани, що впливають на ведення пацієнта з точки зору потреби в будь-яких з наведених нижче дій: а) початок, зміна або коригування лікування; б) діагностичні процедури; в) інтенсивне надання допомоги та/або моніторинг». Тобто із супутніх діагнозів кодуються тільки ті, відносно яких були здійснені певні дії, наприклад, діагноз, який було встановлено під час цього епізоду госпіталізації, або діагнози, відносно яких проводилися корекція лікування або певні інтервенції, а також діагнози, відповідно до яких проводився моніторинг стану пацієнта. Зазначаємо, що супутні діагнози є важливими для оцінювання пацієнта за шкалою коморбідності, яку надано у специфікаціях до пакета. Закодовані діагнози будуть співвідноситися із шкалою коморбідності, на основі якої буде визначено загальну суму балів, що стане підґрунтям віднесення особи віком старше за 65 років до послуги РІ4 або РІ5.

2. Правила обліку оцінювання пацієнта за шкалами, які наведено в Порядку надання паліативної допомоги.
Зазначаємо, що оцінювання пацієнта за шкалами, наведеними в додатку 2 Порядку надання паліативної допомоги, потребує обліку в ЕСОЗ. Приклади обліку наведено в додатку 2 до цього листа. Зазначаємо, що оцінювання стану пацієнта за шкалами обліковується шляхом створення електронного медичного запису (ЕМЗ) «Спостереження» або шляхом формування ЕМЗ «Діагностичний звіт», при цьому в текстовому полі останнього слід зазначити назву шкали та цифрове значення з одиницями виміру (додаток 2).

Акцентуємо вашу увагу на тому, що:

до повного запровадження компонентів підсумкової оцінки індекс Бартел (код 96761-2) в ЕМЗ «Спостереження» треба вказувати загальну оцінку балів. Після запровадження в ЕСОЗ усіх компонентів шкали обліковувати потрібно буде кожен компонент шкали за визначеним кодом:
до закриття коду 72106-8 «Загальна оцінка за Шкалою ММ8Е» в ЕСОЗ (чутливі дані) облік оцінювання пацієнта за шкалою слід проводити шляхом формування ЕМЗ «Діагностичний звіт» (додаток 2), після закриття — шляхом формування ЕМЗ «Спостереження», яке повинно вкладатися у стаціонарну або амбулаторну взаємодію;
текстові поля ЕМЗ «Діагностичний звіт» повинні бути заповнені відповідно до прикладів, наведених у додатку 2. При недотриманні правил заповнення текстового поля випадок не буде потрапляти до оплати;
у разі кодування діагнозу К52.2 «Постійний біль» потрібно обліковувати оцінювання інтенсивності больового синдрому у пацієнта за шкалами оцінки інтенсивності больового синдрому (додаток 2);
у первинній обліковій медичній документації (план спостереження пацієнта, що потребує паліативної допомоги, та/або Форма № 003/о) повинні бути вказані результати оцінювання за шкалами, представленими в Порядку надання паліативної допомоги;
оцінювання стану пацієнта за шкалами завжди обліковується в стаціонарній взаємодії,
оцінювання стану пацієнта за шкалами обліковується один раз у взаємодії при відкритті епізоду або в подальшому при зміні стану пацієнта, за умови надання послуг з <7-м місцем перебування пацієнта (пакет «Мобільна паліативна допомога дорослим та дітям»),
при наданні медичної паліативної допомоги в стаціонарних або амбулаторних / за місцем перебування пацієнта умовах завжди заповнюється «План спостереження пацієнта, що потребує паліативної допомоги» (друкована форма), який вкладається в первинну медичну документацію;
при наданні медичної паліативної допомоги в стаціонарних або амбулаторних / за місцем перебування пацієнта умовах завжди заповнюється форма повного обстеження пацієнта за шкалами (наявна заповнена форма, а не вказання загальної кількості балів), яка вкладається в первинну медичну документацію;
при наданні медичної паліативної допомоги за місцем перебування пацієнта облік відбувається через ЕМЗ «План лікування» (пакет «Мобільна паліативна допомога дорослим та дітям»), який створюється один раз при відкритті епізоду.

Медична сестра може обліковувати взаємодію за послугами РАІ, РА4–РА6, але не більше 50% від усіх записів.

Щодо алгоритму визначення тривалості лікування та застосування коригуючих коефіцієнтів, що стосуються тривалості лікування

Інформацію щодо застосування коригуючих коефіцієнтів, що стосуються тривалості лікування, надано в додатку 3.

У Порядку вказано визначення референтних значень мінімальної та максимальної тривалості лікування одного пролікованого випадку (госпіталізації) для кожної послуги. Якщо розглядати послугу РІ1, то референтні значення тривалості лікування наступні: мінімальна тривалість — 11 діб, максимальна тривалість — 25 діб. Тобто до всіх пролікованих випадків тривалістю в межах вказаних значень буде застосовуватися коефіцієнт 1,35. Якщо пацієнт потребує лікування більше, ніж 25 діб, то до основного коефіцієнта (1,35) буде застосовуватися додатковий коефіцієнт — 0,0386 за кожен день лікування пацієнта понад 25 діб. Наприклад, пацієнт потребував спеціалізованої паліативної допомоги упродовж 28 діб, перебільшення максимального референтного значення становить 3 дні, отже, коефіцієнт у такому випадку буде дорівнювати

1,35+(0,0386·3)= 1,4658.

Якщо пацієнт отримував лікування менше 11 діб, то від основного коефіцієнта (1,35) буде відніматися додатковий коефіцієнт (0,135) за кожен день лікування пацієнта менше 11 діб.

Наприклад, пацієнт отримував паліативну допомогу в стаціонарних умовах 8 діб, тобто лікування було на 2 доби менше за мінімальне референтне значення (9–10-та доба до референтного значення). У такому випадку від коефіцієнта 1,35 віднімається коефіцієнт (0,135), помножений на 2. Отже, коефіцієнт буде дорівнювати 1,35–(2·0,135)=1,08.

Аналогічна методологія застосовується до усіх інших послуг паліативної допомоги.

До послуги РІ3Ь застосовується коригувальний коефіцієнт 0,34 за кожен день перебування пацієнта у стаціонарі. Після закриття епізоду цей коефіцієнт множиться на кількість днів знаходження пацієнта в стаціонарі та на ставку на пролікований випадок, яка становить 8735 грн за надання паліативної медичної допомоги дорослим і дітям.

Щодо обмеження послуг в межах пакета «Стаціонарна паліативна допомога» з іншими послугами та пакетами

1. Для надавачів, які мають договір за пакетом «Стаціонарна паліативна медична допомога дорослим і дітям» та на пакет «Психіатрична допомога дорослим та дітям у стаціонарних умовах» пролікований випадок, в якому вказано діагнози Р00–Р04 та вік пацієнта >65 років, буде належати до пакета «Стаціонарна паліативна медична допомога дорослим і дітям».

2. Для надавачів, які мають договори за пакетами «Психосоціальна та психіатрична допомога дорослим та дітям, що надається в центрах ментального (психічного) здоров’я та мобільними мультидисциплінарними командами» та «Мобільна паліативна медична допомога дорослим і дітям», оплата за надання медичної допомоги унікальним пацієнтам з діагнозами Р00–Р04 та віком пацієнта >65 років пролікований випадок буде належати тільки до пакета «Мобільна паліативна медична допомога дорослим і дітям».

3. Для надавачів, які мають договір за пакетом «Стаціонарна паліативна медична допомога дорослим і дітям» та одночасно за пакетом «Стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій» або за пакетом «Хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарних умовах» у разі наявності в ЕСОЗ двох та більше послідовних / непослідовних епізодів / госпіталізацій (з визначеними діагнозами) з різних вищевказаних пакетів, випадок буде об’єднуватися в один і належатиме до пакета «Стаціонарна паліативна медична допомога дорослим і дітям».

4. Для надавачів, які мають договір за пакетом «Стаціонарна паліативна медична допомога дорослим і дітям» та одночасно за пакетом «Діагностика та лікування дорослих і дітей, хворих на туберкульоз, у стаціонарних та амбулаторних умовах» або за пакетом «Лікування та супровід пацієнтів з гематологічними та онкогематологічними захворюваннями в стаціонарних та амбулаторних умовах», або за пакетом «Хімієтерапевтичне лікування та супровід пацієнтів з онкологічними захворюваннями у стаціонарних та амбулаторних умовах», або за пакетом «Радіологічне лікування та супровід пацієнтів з онкологічними захворюваннями в стаціонарних та амбулаторних умовах», у разі наявності в ЕСОЗ епізоду за напрямом «Паліативна допомога» усі інші взаємодії з критеріями віднесення пролікованого випадку до вищевказаних пакетів (крім паліативних) будуть віднесені до пакетів за напрямом «Паліативна допомога».
Щодо структурної організації служби паліативної допомоги у надавача НСЗУ не втручається у структурну організацію закладів, проте для підвищення якості та доступності надання паліативної допомоги особам, які її потребують, в умовах закупівлі медичних послуг за пакетом зазначено «наявність структурного підрозділу паліативної допомоги» в основних вимогах та «наявність щонайменше 2 окремих сімейних палат, обладнаних відповідно до табеля оснащення профільного відділення, для спільного перебування членів родини пацієнтів або батьків, або інших законних представників разом з пацієнтами упродовж надання йому медичних послуг та/або реабілітаційних послуг у сфері охорони здоров’я» — в додаткових умовах. Отже, заклад залежно від кількості запланованої кількості осіб, яким буде надаватися такий вид допомоги, може сам визначити тип підрозділу (центр, відділення, блок) та кількість ліжок для надання паліативної допомоги.

У пункті 9 розділу IV «Паліативна допомога» Наказу МОЗ № 1308 «Про удосконалення організації надання паліативної допомоги в Україні» зазначено: «Відділ мобільної паліативної допомоги створюється як окрема юридична особа, або як структурний підрозділ у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування або як ФОП». Проте у 2025 р. НСЗУ не вимагає наявності такого підрозділу як обов’язкової умови для укладення договору. У той же час, на виконання вказаного наказу МОЗ, НСЗУ розглядає включення цієї умови як обов’язкової у Програму медичних гарантій у 2026 р.

Пріоритет діяльності НСЗУ — ефективна реалізація Програми медичних гарантій в інтересах усіх пацієнтів, щоб кожен мав доступне та належне лікування.

Працюємо разом заради Перемоги України та здоров’я наших людей!

Додатки 1–3

Голова Наталія ГУСАК

Джерело: Національна служба здоровʼя України