Надання медичної документації страховикові: межі доступу та алгоритм дій клініки

Уявімо ситуацію: пацієнтка звернулася до страхової компанії за виплатою після проведеної операції. Для розгляду заяви страховик звертається до клініки з вимогою надати всю медичну картку пацієнтки, посилаючись на згоду, яку вона підписала під час укладення договору страхування.

Чи зобов’язана клініка передавати всю медичну документацію лише на підставі такого запиту?

Насамперед клініка має з’ясувати, які саме медичні відомості необхідні страховикові для розгляду конкретної події.

Відповідно до статті 103 Закону України «Про страхування» страховик або уповноважена ним особа має право запитувати відомості та копії документів, що стосуються події, яка має ознаки страхового випадку. Медичний заклад зобов’язаний надати інформацію, пов’язану з такою подією, у встановленому законом порядку, зокрема й ту, що належить до інформації з обмеженим доступом.

На надання запитуваних відомостей відведено 30 календарних днів із дня надходження запиту. Така інформація надається безоплатно.

Водночас це положення не означає, що страховик отримує необмежений доступ до всієї історії лікування пацієнта. Обсяг переданих відомостей має бути пов’язаний із конкретною подією, щодо якої вирішується питання про страхову виплату.

Чи достатньо згоди пацієнта, підписаної під час укладення договору страхування?

Якщо страховик обґрунтовує свій запит згодою пацієнта, клініці варто уважно перевірити її зміст. Зокрема, з’ясувати, хто саме надав згоду, кому дозволено передавати інформацію, з якою метою та які конкретно відомості охоплює такий дозвіл.

Сам факт надання пацієнтом згоди на обробку персональних даних страховою компанією не означає автоматичного дозволу клініці передати всю медичну документацію. Навіть за наявності чітко сформульованої згоди обсяг інформації має відповідати визначеній меті та не бути надмірним.

Разом із тим стаття 103 Закону України «Про страхування» передбачає окрему законну підставу для надання страховикові відомостей, пов’язаних із конкретною подією. Тому відсутність копії згоди серед доданих до запиту документів сама собою не є підставою для відмови в наданні відповідної інформації.

Алгоритм дій клініки перед наданням відповіді на запит страховика:

1. Перевірити повноваження запитувача. З’ясувати, чи надійшов запит безпосередньо від страховика. Якщо звертається асистанс або інший представник, необхідно перевірити документи, що підтверджують його повноваження.
2. Уточнити предмет і підставу запиту. Із запиту має бути зрозуміло, якого пацієнта він стосується, які саме відомості потрібні та з якою метою або на якій правовій підставі їх запитують. Якщо зв’язок між запитуваною інформацією та страховою подією неочевидний, клініці доцільно попросити конкретизувати запит.
3. Визначити необхідний обсяг інформації. Передавати слід лише ті документи та відомості, які потрібні для з’ясування обставин конкретної події. Якщо її можна підтвердити випискою або копіями окремих медичних записів, немає потреби надсилати всю медичну картку. Якщо частину запитуваних відомостей клініка не надає, у відповіді варто пояснити причини.

Приклад. Якщо пацієнтка звернулася за страховою виплатою після апендектомії, для розгляду заяви страховикові можуть бути необхідні виписка з медичної документації та протокол операції. Натомість записи про лікування дерматиту, яке відбувалося раніше, не потрібно передавати, якщо вони не мають стосунку до заявленої страхової події.

Однак попередні медичні записи можуть бути важливими, якщо саме вони допомагають установити, коли виникло захворювання, щодо якого пацієнтка заявила вимогу про виплату.

Отже, визначальним критерієм під час відбору медичної документації для передавання страховикові є зв’язок конкретних відомостей із заявленою страховою подією, а не лише дата створення відповідного медичного запису.